【大阪】06-6455-1377 【東京】03-3253-6040 【営業時間】月~金:10時~17時、土日祝:休業
※ 該当するすべての項目をご入力ください
01)
お名前
フリガナ※ 全角カタカナで入力してください
02)
生年月日 西暦 ---- 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生
03)
年齢歳
04)
性別 女 男
05)
住所※ ハイフンなし、半角数字7ケタで入力してください
※ マンション名・室番号なども省略せず入力してください。
06)
連絡先
電話番号※ ハイフンなし、半角数字で入力してください
Eメールアドレス※ 半角英数字で入力してください
※ 携帯電話の場合は、パソコンからのメールも受信できるように設定してください。
07)
保護者氏名
08)
保護者連絡先(電話番号)
自宅※ ハイフンなし、半角数字で入力してください
携帯※ ハイフンなし、半角数字で入力してください
09)
学校名
10)
学年 小学 中学 高校(学年 年生) その他
11)
身長 cm
12)
体重 kg
13)
現在所属のバレエスクール
名称
バレエ講師
14)
バレエ暦 年数: -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 年 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月
ポアント暦 年数: -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 年 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月
モダン暦 年数: -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 年 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月
コンテンポラリー暦 年数: -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 年 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月
15)
バレエレベル 初級 中級 上級
16)
参加希望プログラム及び参加希望会場
※オーディション受講者は必ずワークショップにもご参加ください。
ワークショップのみ参加 (11才〜24才) ワークショップとオーディションに参加 (プロフェッショナルトレーニング:11~18歳) ワークショップとオーディションに参加 (研修生プログラム:18歳〜24歳)
参加希望会場
東京
17)
確認事項:参加者及び保護者の方へ
同意書
私は、「奨学生(スカラシップ生)募集 日本オーディション&ワークショップ」の案内記載の参加条件および上記確認事項を理解の上、申し込みます。このオーディションおよびワークショップ中に撮影する写真、ビデオ、その他の情報はすべてプログラム主催者ならびに企画者に帰属することを了承します。
同意する
アンケートへのご協力をお願いいたします
Q1.このバレエスクールはご存知でしたか?ご存知の場合は、どこでお知りになられたかご記入ください。
知らなかった 知っていた ( )
Q2.このオーディションおよびワークショップをどのようにしてお知りになりましたか?
雑誌を見て ( クララ バレリーナへの道 )
バレエショップにて ( バレエショップ名: )
ホームページ
当社からの案内
バレエ教師の紹介 先生
知人、友人の紹介
その他
Q3.バレエ留学および海外のバレエ団には興味がありますか?
ある ない
Q4.(Q3で「ある」と答えた方)希望する留学先、バレエスクール、バレエ団はありますか?また、いつ頃の留学を希望されていますか?
・希望する留学先 ある 国名: ない
・希望するバレエスクール ある スクール名: ない
・希望するバレエ団 ある バレエ団名: ない
・希望留学時期 年 月頃から 年間または ヶ月間
Q5.バレエの資格はお持ちですか?
ある メソッド: レベル : ない
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